KANDIDATO PARAIŠKA DALYVAUTI ATRANKOJE IR SĄŽININGUMO DEKLARACIJA

KANDIDATO PARAIŠKA DALYVAUTI ATRANKOJE IR SĄŽININGUMO DEKLARACIJA

 

20___m. ______________________ ____ d.

(data)

 

__________________

(sudarymo vieta)

 

Aš,________________________________________________, prašau leisti dalyvauti

(vardas ir pavardė)

 

atrankoje į

_______________________________________________________________________________

(įmonės pavadinimas, teisinė forma)

 

valdybą / stebėtojų tarybą (nereikalingą žodį išbraukti) šiose paskelbtose kompetencijų srityse:

 

1._____________________________________________________________________________;

 

2._____________________________________________________________________________;

 

3._____________________________________________________________________________.

 

Patvirtinu, kad esu susipažinęs (-usi) su Kandidatų į valstybės ar savivaldybės įmonės, valstybės ar savivaldybės valdomos bendrovės ar jos dukterinės bendrovės kolegialų priežiūros ar valdymo organą atrankos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2015 m. birželio 17 d. nutarimu Nr. 631 „Dėl Kandidatų į valstybės ar savivaldybės valdomos įmonės kolegialų priežiūros ar valdymo organą atrankos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Aprašas), nuostatomis, atitinku visus kandidatams keliamus reikalavimus, nei aš, nei man artimi asmenys nėra susiję ryšiais su įmone, į kurios kolegialų organą pretenduoju, ar su kitais fiziniais ir juridiniais asmenimis, dėl kurių, man einant kolegialaus organo nario pareigas, galėtų kilti interesų konfliktas.

Patvirtinu, kad toliau pateikiama informacija ir atsakymai į klausimus yra sąžiningi ir teisingi. Nurodau visus juridinius asmenis, su kuriais aš esu ar per paskutinius vienerius metus buvau susijęs (-usi) kaip to juridinio asmens dalyvis, kolegialaus organo ar komiteto narys, vadovas ar darbuotojas.

Sutinku, kad atranką inicijuojantis subjektas turi teisę motyvuotu rašytiniu prašymu kreiptis į teisėsaugos, kontrolės ir kitas institucijas, įstaigas ar įmones, kad šios pateiktų apie mane turimą informaciją.

Sutinku / nesutinku (nereikalingą žodį išbraukti), kad Stebėsenos agentūra, kaip ji apibrėžta Apraše, tvarkytų mano asmens duomenis, siekdama mane informuoti apie paskelbtas atrankas, ir kviestų kandidatuoti į laisvas kolegialaus organo nepriklausomo nario pareigas.

 

___________________(kandidato parašas)

 

 

 

 

 

 

 

Juridinio asmens teisinė forma ir pavadinimas

Ryšio su juridiniu asmeniu pobūdis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Klausimai, į kuriuos atsakoma „Taip“ arba „Ne“:

1. Ar nurodėte visus juridinius asmenis, su kuriais esate ar per pastaruosius metus buvote susijęs kaip to juridinio asmens dalyvis, kolegialaus organo ar komiteto narys, vadovas, darbuotojas arba prekių tiekėjas ar paslaugų teikėjas?

 

2. Ar Jūs veiksnus?

 

3. Ar Jums atimta arba apribota teisė eiti juridinio asmens valdymo / priežiūros organo nario ar kitas vadovaujamas pareigas?

 

4. Ar esate pripažintas kaltu dėl sunkaus ar labai sunkaus nusikaltimo, nusikalstamos veikos nuosavybei, turtinėms teisėms ir turtiniams interesams, ekonomikai ir verslo tvarkai, finansų sistemai, valstybės tarnybai ir viešiesiems interesams, teisingumui, visuomenės saugumui ar valdymo tvarkai ir turite neišnykusį ar nepanaikintą teistumą?

 

5. Ar Jūs atitinkate nustatytus nepriklausomumo reikalavimus ir ar įsipareigojate nepertraukiamai jų laikytis visą kolegialaus organo nario atliekamų pareigų laikotarpį?

 

6. Ar Jūs per pastaruosius 5 metus buvote atšauktas iš juridinio asmens vienasmenio ar kolegialaus organo dėl netinkamo pareigų atlikimo?

 

 

Pranešimus dėl atrankos atlikimo ir rezultatų prašau siųsti elektroniniu paštu:

 

________________________________________________________________________________

 

Mobilusis telefonas:________________________________________________________________

 

Kandidato parašas, vardas ir pavardė:

__________________________________________________